Orzecznie lekarskie ZUS / NNW. Czy można je łączyć?

Dlaczego orzeczony przez lekarza orzecznika mojego ubezpieczyciela stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu jest niższy niż ten, ustalony przez lekarza orzecznika ZUS?

Dlaczego mój ubezpieczyciel nie posłużył się tabelą uszczerbków ZUS, a zamiast tego stosuje własną, mniej korzystną dla mnie?

1. Ubezpieczeni pytają eksperta.

Bardzo często w trakcie pełnionego przeze mnie dyżuru telefonicznego w Biurze Rzecznika Finansowego, ze strony dzwoniących do Biura klientów zakładów ubezpieczeń słyszę powyższe pytania. Najczęściej powtarza się bowiem taki oto scenariusz, że ubezpieczeni po doznanym wypadku w pracy zgłaszają roszczenia o wypłatę świadczeń do zakładu ubezpieczeń na życie w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) oraz do ZUS’u z ubezpieczenia wypadkowego.

W obu przypadkach o procencie trwałego uszczerbku na zdrowiu orzekają lekarze orzecznicy ww. instytucji. Zagadnienie orzekania procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu prowadzi wówczas do pytania:„Dlaczego mój ubezpieczyciel orzeka stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu według własnej tabeli, a nie tej stosowanej przez ZUS?”

2. Źródła problemu. Echa minionej epoki.

Powstałe na tej płaszczyźnie wątpliwości związane są zazwyczaj z jednolitym traktowaniem ubezpieczeń gospodarczych oraz społecznych. Po części są to jeszcze pozostałości starych przyzwyczajeń sprzed 1989 roku, kiedy to niemal wszystkie instytucje w Polsce były państwowe. Z moich osobistych doświadczeń pamiętam oto taką sytuację z lat 1999-2003, gdy pracowałem jeszcze wówczas w zakładzie ubezpieczeń o największym udziale skarbu państwa, który w nazwie miał już wtedy przymiotnik „Powszechny”, a klienci w większości używali zwrotu „Państwowy”,  bądź mylili wspomniany zakład ubezpieczeń z ZUS’em.

3. Historia z przesyłką kurierską.

Również i ja zetknąłem się bezpośrednio z błędnym przypisywaniem materii ubezpieczeniowej tylko ZUS. W moim przypadku było to tak, iż zakupiłem pewną rzecz w internecie wskazując adres jej doręczenia w miejscu pracy. Po paru dniach w Biurze pojawił się kurier. Jakiż był on wzburzony i nieprzyjemny, wręcz burknął do mnie z pretensją, że do odbioru paczki błędnie wskazałem ZUS, tj. budynek w zupełnie innej lokalizacji, do którego w pierwszej kolejności udał się kurier. Nie muszę chyba tłumaczyć, że zarówno adres jak i nazwa instytucji pod którą miała trafić przesyłka były prawidłowe. Oczywiście adresem tym nie był ZUS tylko Zakład Ubezpieczeń, mający w nazwie przymiotnik „Powszechny”. Kurier zaś, gdy spojrzał na nazwę ubezpieczyciela „P…”Zakład Ubezpieczeń S.A. błędnie przypisał ją do ZUS. Najlepsze w tej opowieści jest jednak to, że próba uzmysłowienia jemu pomyłki spowodowała jeszcze większą frustrację i wściekłość po jego stronie.

4. Niby banał, ale nasz ubezpieczyciel to nie ZUS.

No, ale nie chcąc odchodzić od tematu… zwrot „zakład ubezpieczeń”jest u części społeczeństwa odbierany automatycznie jako ZUS. Skoro tak, to dalej brnąc w błędnym przekonaniu o słuszności tego rozumowania część z nas, nie mówię, że wszyscy, uznaje że przepisy oraz procedury rządzące ZUS’em mają bezpośrednie przełożenie na pozostałe ubezpieczenia. Otóż nie…

Podział na ubezpieczenia gospodarcze i społeczne jest podziałem rozłącznym. Są to więc dwa oddzielne bloki zagadnień, których funkcjonowanie regulują odrębne przepisy. Dlatego też orzeczenie ZUS w zakresie samej wysokości uszczerbku na zdrowiu doznanego w wyniku wypadku w pracy będzie różnić się od orzeczenia uszczerbku na zdrowiu ustalonego przez naszego ubezpieczyciela.

Jakie są tego przyczyny?

Przede wszystkim obaj orzecznicy bazują na dwóch różnych tabelach uszczerbków. Zazwyczaj ta, stosowana przez ZUS, jest bardziej korzystna od tej, z której korzysta lekarz orzecznik naszego ubezpieczyciela. Stosowanie własnej tabeli uszczerbków przez ubezpieczyciela wynika z umocowania w umowie ubezpieczenia, ściślej rzecz ujmując, z ogólnych warunków ubezpieczenia, zaś w przypadku ZUS zasady orzekania uszczerbku na zdrowiu reguluje ustawa.

5. Orzeczenie ZUS, a jednak może nam się przydać.

Czy zatem orzeczenie lekarza ZUS’u jest dla nas nieprzydatne w sporze z naszym ubezpieczycielem?

Nie. Na pewno nie przesądzałbym tutaj wiodącej roli orzeczenia, w kwestii podważenia stanowiska zakładu ubezpieczeń. Orzeczenie to może jednak okazać się dla nas przydatne przy sporządzaniu reklamacji (odwołania). Jest ono bowiem materiałem poglądowym, który może okazać się bardzo pomocny przy formułowaniu odpowiedniej argumentacji pozwalającej wzruszyć stanowisko ubezpieczyciela. Można bowiem na podstawie analizy porównawczej ustalić czy opis jednostek chorobowych wskazany przez lekarza orzecznika naszego ubezpieczyciela jest pełny, czy też pomija pewne istotne elementy mające wpływ na ostateczną wartość uszczerbku. Warto również przy okazji porównać specjalizacje obu orzeczników aby w razie nieprawidłowości uczynić właściwy zarzut.

6. Jak wobec tego sprawdzić czy nasz ubezpieczyciel ocenił uszczerbek w sposób prawidłowy?

Wiemy już, że tabela orzecznicza ZUS’u nie będzie miała zastosowania do orzekania uszczerbku na zdrowiu z ubezpieczenia dobrowolnego NNW lub innego ubezpieczenia osobowego. W przypadku ubezpieczenia wypadkowego ZUS mamy do czynienia z ubezpieczeniem społecznym uregulowanym w ustawie, zaś w przypadku ubezpieczenia dobrowolnego (komercyjnego) jego realizacja podyktowana jest warunkami umowy ubezpieczenia – OWU. W tym ostatnim przypadku zasady orzekania, sposób ustalania uszczerbku nie jest narzucony przez ustawodawcę lecz wynika z umowy ubezpieczenia, której treść została opracowana przez ubezpieczyciela we wzorcu umownym – OWU.

Zatem kontrola prawidłowości postępowania ubezpieczyciela sprowadza się do oceny zgodności realizacji umowy ubezpieczenia z treścią tejże umowy. Sprawdźmy więc czy działania, które wykonał nasz zakład ubezpieczeń nie pozostają w sprzeczności z umową. Umowa ubezpieczenia jest bowiem prawem dla stron ją zwierających i muszą one trzymać się kurczowo jej treści. Wszelkie odstępstwa, jeśli umowa na to nie zezwala, będą traktowane jako działanie niezgodne z umową, a więc i z prawem.

7. Podsumowanie.

Pamiętajmy zatem, każdy zakład ubezpieczeń prowadzący działalność na obszarze RP tworzy i korzysta z własnych OWU oraz własnej tabeli uszczerbków. Wzorce te w mniejszym lub większym stopniu różnią się od siebie. Tabela uszczerbków dla ZUS’u nie jest podstawą orzekania wysokości uszczerbku na zdrowiu w naszym zakładzie ubezpieczeń aczkolwiek możemy ją wykorzystać na poczet naszej argumentacji w treści przyszłej reklamacji, w sytuacji gdy nie zgadzamy się z ustaleniami ubezpieczyciela.